La gravidanza attuale Hai cercato questa gravidanza? Sì No Per quanto tempo l'hai cercata? Meno di 6 mesi Tra 6 e 11 mesi 1-2 anni 3 o più anni Hai usato qualche trattamento per favorire la gravidanza? Sì: Induzione farmacologica dell'ovulazione Inseminazione intrauterina GIFT (trasferimento di gameti nelle tube) FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione) ICSI (iniezione dello spermatozoo all'interno del citoplasma dell'ovocita) Un'altra tecnica No La tua gravidanza è multipla? No Sì, gemellare Sì, plurigemellare Nei primi 3 mesi di gravidanza... ...hai effettuato l'amniocentesi? Sì No Non lo so ...hai effettuato la villocentesi? Sì No Non lo so ...hai effettuato il test di screening per anomalie cromosomiche (come il test integrato, il tri-test, ecc.)? Sì No Non lo so Quale test di screening hai effettuato? Solo translucenza nucale Duo-test Tri-test Quadruplo-test Test integrato Test combinato Altro In quale ospedale/clinica hai in programma di partorire? Ospedale Maria Vittoria Ospedale Martini Ospedale Mauriziano Ospedale Sant'Anna Ospedale di Ciriè Altra struttura: Negli ultimi 2 anni hai ricevuto vaccinazioni? Sì, per: Difterite Orecchioni (parotite) Febbre gialla Epatite A Epatite B Epatite non specificata Haemofilus Influenzae B Influenza Encefalite Pertosse Colera Meningitis Morbillo Morbillo, rosolia, pertosse (MMR) Poliomelite Pneumococco Rosolia Varicella Tetano Tifo Un altro motivo, diverso dai precedenti No Hai ricevuto la vaccinazione in occasione di un viaggio all'estero? Sì No Nei 2 anni precedenti la gravidanza hai assunto farmaci per la profilassi della malaria? Sì No Quali farmaci? Puoi indicare il nome commerciale o generico dei farmaci che hai preso Da quanti mesi hai smesso di assumerli?
