Le caratteristiche alla nascita del tuo bambino * Il tuo bambino è vivo? Ci rendiamo conto che questa particolare domanda potrebbe urtare la tua sensibilità, ma siamo costretti comunque a fartela per ragioni legate allo studio. Sì No * Qual è il sesso del tuo bambino? Maschio Femmina Intersesso * Come si chiama il tuo bambino? Nome: Cognome: * Qual è il comune di nascita del bambino Per i comuni NON italiani è necessario inserire nel campo relativo alla provincia la sigla "EE". () Seleziona uno Stato... Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Anguilla Antarctica Antigua And Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, the Democratic Republic of the Cook Islands Costa Rica Cote d'Ivoire Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador England Equatorial Guinea Eritrea Espana Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Great Britain Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard and Mc Donald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Republic of Korea (South) Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States of Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Ireland Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russia Russian Federation Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa (Independent) San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Scotland Senegal Serbia and Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands South Korea Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay USA Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S.) Wales Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Qual è il codice fiscale del bambino? Qual era il peso alla nascita (valutata in grammi)? [g] Qual era la lunghezza alla nascita (valutata in centimetri)? [cm] Ti ricordi il punteggio APGAR assegnato al primo minuto dopo la nascita? 0-3 4-7 8-10 Non lo so, non mi ricordo Dove è stato trasferito il bambino dopo la nascita? Al nido Al reparto di patologia neonatale Al reparto di terapia intensiva neonatale Perchè il bambino è stato trasferito in quel reparto? Difficoltà respiratoria Sofferenza perinatale (punteggio APGAR basso) Alterazioni metaboliche (ad esempio l'ipoglicemia, ecc...) Ittero neonatale Altro motivo: Non lo so, non mi ricordo Durante il ricovero... Durante il ricovero il bambino è stato messo in incubatrice? Sì No Durante il ricovero gli è stato eseguito un intervento chirurgico? Sì No Durante il ricovero gli è stata fatta diagnosi di un'anomalia congenita? Sì, questa: No Pur dispiaciuti di quanto è successo, ti invitiamo cortesemente a fornirci ancora qualche dettaglio utile. Quale è stata la causa della morte? Quando è accaduto? Alla nascita Nel primo mese Nel secondo mese Nel terzo mese Nel quarto mese Nel quinto mese Nel sesto mese
